論人計酬支付
論人計酬支付（或稱按人頭付款）是支付給醫療衛生機構的一種付款方式。它為每個分配給這些機構的登記加入者，無論這些加入者是否會尋求護理，規律的定期支付的固定金額。那些金額是根據患者的平均預期醫療衛生服務利用率計算而出，同時隨著患者的年齡和健康狀況而有變化。
類型
不同的醫療衛生系統有不同的安排。
美國的論人計酬支付系統
初級論人計酬支付是管理式醫療護理組織與初級照護醫師之間的支付方式，當登記加入會員（受保人）選擇某位醫生提供服務，組織會直接把費用支付給這位醫生。[1] 二級論人計酬支付是管理式護理組織與醫生與二級醫療或專科機構（例如X光設備或輔助設施之類的耐用醫療設供應商）之間的付款安排，二級醫療也根據初級照護醫師的登記加入會員人數獲得論人計酬的付款。通用論人計酬付款（Global capitation），則是一家醫療機構（服務供應者）按月根據它所服務的整個網絡的每一位會員，收取固定費用的方式。
英國的論人計酬支付系統
在 1948年至 1968年之間，英國對於他們的國民保健署（簡稱 NHS）的經費撥款，基本上是隨著通貨膨脹而呈連續上升的情形。但是由於經費資源的撥付方式，在英國不同地區逐漸發生不均衡的現象， NHS 在 1975年設立資源分配工作小組來做修正，小組設計出一套公式（根據國民性別作調整，再引用標準化死亡率來為發病率加權）設法解決這個問題。[2]
在英國，“醫療衛生的經費主要來自全國中央稅收，用以向公眾提供一系列的醫療保健服務，合法居於英國的人士可以免費享用當中大部份的服務。”（請參考國民保健署，以及其英文版部分），而 NHS 支付給各醫療機構的方式包含有四種[3]，除了論人計酬支付方式之外，還有整筆合約 （block contract）[4]，國家費率表（National Tariff）[5]，以及按績效計算報酬等三種方式。
支付方式的影響
在論人計酬支付系統之下，醫生或醫療機構會有動機去思考治療成本。因為無論患者的身體狀況如何，這種支付方式只會為每位患者支付固定的費用，因此醫生或醫療機構會設法避免那種會產生療程繁複，成本高昂的患者。[6]
對護理的影響
在這種支付系統之下的醫生和醫療機構會把重點放在預防醫學之上，因為做預防醫學的工作比做疾病治療的工作簡單，在接受相同的支付，在經濟回報上比較划算。這樣的支付方式會把醫療資源從複雜昂貴的治療領域導引到簡單型的醫療領域。
和保險比擬
傳統的醫療保險公司接受論人計酬支付的方式來承保患者的財務風險。保險公司的收入是固定的，每個登記加入的患者在發生風險後會對保險公司提出索賠。當醫生/醫療機構接受論人計酬支付的方式，他們基本上就成為那些登記加入患者的保險公司，他們解決患者在護理上的需求，並對不可預料的未來醫療費用承擔風險。[7][8][9][10][11] 大型機構比小型的，往往有較好的風險管理能力，因為他們對於服務的需求和成本的變化有較佳的準備，但是與大型保險公司相比，即使大型的醫療機構，在風險管理方面也是效率不一定彰顯。與保險公司相比，醫療機構的規模通常仍小，反而更像個個人消費者，他們年度的成本佔其年度現金流量的百分比，變化的幅度遠遠超過大型保險公司。例如，針對 25,000名患者，接受論人計酬支付方式的眼部護理計劃，就比針對只有 10,000名患者的計劃更可行。登記加入的患者越少，年度費用的變化就越大，費用越有可能會超出機構本身所具備的負擔能力。在非常小的論人計酬支付患者的組合中，只要有少數患者花費巨大，就會對於機構的總體成本發生重大的影響，而機構發生財務困難的機會就會增加。
醫師和其他醫療機構缺乏風險管理所必需的精算，承保，會計，和財務的技能，但是他們最大的問題是他們之間，在平均患者費用的估計就存在不小的差異，與通常能夠準確做估計的保險公司相比較，他們有財務上的劣勢。[7][9] 由於風險和組合的規模大小息息相關，醫療機構只能通過增加其登記加入患者的數量來降低風險，但是相對於保險公司而言，醫療機構的效率不彰，他們無法應付增加患者人數之後的工作負荷。要達到像保險公司一樣能有效的管理風險，醫療機構必須要擁有像保險公司一樣的承保人數規模。 健康維護組織（簡稱 HMO）和保險公司，比那些目前承擔風險的醫療機構更能妥善管理其成本，並且在接受調整後的論人計酬支付後，仍能維護它們的盈利。風險轉移實體（即這些保險公司，HMO，或是醫療機構）只有在能夠承受風險，但又能維持利潤水準的情況下，才能簽訂這類的合約。[7][9]
再保險
醫療機構負擔不起再保險的保費，再保險公司的 預期損失成本，加上費用，利潤和風險負擔等成本，對於本來金額就不大的論人計酬收入無異是雪上加霜。再保險的目的是把風險連同回報轉移給再保險公司，以換取更穩定的經營業績，但是這種對於醫療機構算是額外的費用，是件不切實際的事。
另請參見
參考文獻
- Arrow K, Auerbach A, Bertko J, Brownlee S, Casalino LP, Cooper J, Crosson FJ, Enthoven A, Falcone E, Feldman RC, Fuchs VR, Garber AM, Gold MR, Goldman D, Hadfield GK, Hall MA, Horwitz RI, Hooven M, Jacobson PD, Jost TS, Kotlikoff LJ, Levin J, Levine S, Levy R, Linscott K, Luft HS, Mashal R, McFadden D, Mechanic D, Meltzer D, Newhouse JP, Noll RG, Pietzsch JB, Pizzo P, Reischauer RD, Rosenbaum S, Sage W, Schaeffer LD, Sheen E, Silber BM, Skinner J, Shortell SM, Thier SO, Tunis S, Wulsin L, Yock P, Nun GB, Bryan S, Luxenburg O, van de Ven WP. Toward a 21st-century health care system: recommendations for health care reform. Ann Intern Med. 2009; 150 (7): 493-5
- Webster, Charles. . London: HMSO. 1996.
- https://www.bma.org.uk/advice-and-support/nhs-delivery-and-workforce/funding/models-for-paying-providers-of-nhs-services
- https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/block+contract
- https://www.england.nhs.uk/pay-syst/national-tariff/
- Harold D. Miller. . Health Affairs (Project Hope). September–October 2009, 28 (5): 1418–1428. PMID 19738259. doi:10.1377/hlthaff.28.5.1418.
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- Cox, T. (2011), Exposing the true risks of capitation financed healthcare. Journal of Healthcare Risk Management, 30: 34–41. doi:10.1002/jhrm.20066
- Cox, T. (2010). Legal and Ethical Implications of Health Care Provider Insurance Risk Assumption. JONA’S Healthcare Law, Ethics, and Regulation, 12(4): 106-116.
- Cox, T. (2006). Professional caregiver insurance risk: A brief primer for nurse executives and decision-makers. Nurse Leader, 4(2): 48-51.
- Cox, T. (2001). Risk theory, reinsurance, and capitation. Issues in Interdisciplinary Care, 3(3): 213-218.
外部連結
健康經濟學 Category:Health insurance Category:Managed care