管理式醫療護理

在醫療保險計劃出現之前，患者只能用自付費用來取得醫療服務。[4]^:2 在 1910至 1940年期間，早期的醫療保險有兩種模式：論人計酬支付模式（基本上就是 HMO 模式）和利用預付方式支付給醫療服務提供者，例如“藍十字藍盾協會”。[4]^:2 最早的案例之中，有 1910年在華盛頓州的塔科馬為木材加工廠提供的 “預付費用團體保險計劃”。[4]^:2 藍十字協會在 1929年開始和貝勒大學醫學中心推出預付費用計劃，並在接下來的幾十年內推廣到其他醫院。這些保險計劃基本上是彼此獨立，並由各州的醫院和醫師控制，直到 1970年代成為非營利組織， 然後才轉變為諸如 Anthem之類的營利性機構[4]^:4。

在 1980年代後期，管理式醫療護理因為透過減少不必要的住院治療，並迫使醫療服務提供者降低費率，行業變得更有效率和有競爭力，醫療服務價格的上漲受到抑制，這種模式受到廣泛認可。管理式醫療護理計劃和做法隨之在美國激增並迅速普及，但是這種快速的增長卻導致消費者的強烈反對。由於許多管理式醫療護理計劃是由營利性公司所提供，他們成本控制的方式是靠不提供服務來產生利潤。[5] 在 2004年凱撒家庭基金會所做的一次民意測驗中，大多數受訪者表示，他們相信管理式醫療護理會減少醫生花費在患者的時間，讓人在生病後，不容易看到專科醫生，反而不能顯著的節省醫療費用。自 1997年以來，這些公眾的看法在市場調查中始終維持一致。[6] 由於輿論，在 1990年代促使將近有 900項州的立法通過，用來規範管理式醫療護理。[7]

引起強烈反彈的，包括有不滿的患者和消費者權益保護組織，他們認為管理式醫療護理計劃，為控制成本，利用拒絕為患者提供必需的服務（甚至是在生命交關的情況下），或者是提供品質低下的服務。批評聲勢浩大，導致許多州立法，要求為這個行業立下運作標準。[5] 同時，保險公司回應公眾的要求，加上政治壓力，開始提供具有更周全網絡的其他選項 - 根據一項分析，在 1970年至 2005年之間，美國消費者直接自付的個人醫療衛生支出比率，從原來的大約 40％下降到 15％。[來源請求]

因此，消費者在此期間雖然遭逢不斷上升的醫療保費，但較低的自付費用也可能[來源請求]鼓勵消費者更多利用醫療衛生服務。目前尚無資料表明使用數量增加 - 是出於自願購買，或自選購買的服務，還是低收入公民突然獲得基本醫療服務，所造成的結果。[8]

到 1990年代後期，美國的人均醫療衛生支出重新開始增漲，在 2002年左右達到高峰。[9] 雖然管理式醫療護理要求控制費用，但美國的醫療衛生支出的成長速度仍超過 GDP 的成長速度，自 1970年以來，醫療衛生支出年增長率比 GDP 快約 2.4%。[10]

然而，根據美國保險行業協會的《美國健康保險計劃》，現在有 90％的美國醫療保險投保人都登記參加某種形式的管理式醫療護理計劃。[11]《國家管理式醫療護理組織目錄（The National Directory of Managed Care Organizations）》（第七版）包含有 5,279多種計劃[12]，其中包括新的以消費者為導向的醫療衛生計劃，還有健康儲蓄帳戶。此外，有 26個州與管理式醫療護理組織（簡稱 MCO） 訂立合同，為老年人和殘疾人士提供長期照護。各州向提供全面護理，並自行承擔管理成本風險的 MCO，按照論人計酬支付的方式支付費用。[13]

保險公司提供的高自付額醫療保險計劃，會激勵消費者選擇更便宜的醫療服務提供者，並減少醫療衛生的使用，以便降低成本。

參考價格計劃是另一種分擔費用的方法，用這種方法，醫療保險公司將只支付一定金額，而任何超出部分都由患者自付。[19]

像聯合健康集團這樣的保險機構會定期與提供者進行合同訂約談判；合同經常會有終止的可能。[20] 備受矚目的合同糾紛會發生在全國性的提供者網絡身上，例如，2018年，聯合健康集團與一家主要的急診室醫生集團Envision Healthcare之間的糾紛。[21]

維護最新的醫療服務提供者目錄是必要的，因為聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心可以對目錄過時的保險公司處以罰款。[22] 聯合健康集團要求提供者，根據它們加入時的約定，主動把變更通知給聯合健康集團，但聯合健康集團還備有專業驗證推廣計劃（Professional Verification Outreach），會主動向提供者要求更新的訊息。[20] 而服務提供者也必須維護與其他保險機構的聯繫資訊（例如，與聯合健康集團類似的其他保險集團）。維護這些目錄所花費的總成本估計為每年 21億美金，因此業者於 2018年開始引進區塊鏈，讓目錄能夠共享，以節約複雜的維護成本。[22]

當患者從網絡外的醫生獲得醫療護理時，可能會有差額收費發生（如果醫療保險報銷的金額不足，患者必須支付差額）；這在急診或住院護理中尤為常見，在這種情況下，患者可能不會被告知提供者並不在同一網絡之內。[23]

使用管理（簡稱 UM）或稱使用審查（utilization review）是指使用管理式醫療護理技術，例如事先授權，讓付款人可以在提供醫療福利之前，利用使用循證標準或準則去評估服務的適當性，以便管理成本。 UM 標準是醫療指南，可以在醫療機構內部制定，也可從供應商處獲取，然後加以調整以適合當地條件。兩種常用的 UM 標準框架是 McKesson InterQual 標準[24] 和 MCG（之前稱為 Milliman Care Guidelines）[25]。

在 21世紀，商業保險付款人逐漸多次運用針對醫療服務提供者的訴訟來打擊所謂的詐欺，或者是濫用的行為。[26] 這樣的例子包括安泰人壽與一組外科手術中心之間的網絡外超額收費事件的訴訟，以及利用轉診收取回扣，最終安泰人壽獲得 3,700萬美元的賠償[26]。在安泰人壽從事訴訟的同時，其他醫療保險機構也進行類似的訴訟。[27]

主要文章：美國保險公司名單#Health insurance (major medical insurance)

截至 2017年，最大的商業醫療保險機構有安泰人壽，Anthem，信諾，Health Care Service Corp，聯合健康集團，和Centene Corporation。[30] 截至 2017年，美國有 907家醫療保險機構，[31] 排名前 10名的約佔總收入的 53％，而排名在前 100名的佔收入的 95％。[32]^:70

較小型的區域性或者新的保險機構如 Oscar Health，Moda Health，和Premera Blue Cross，也提供類似保險服務。

醫療服務提供者資助的醫療保險計劃也可組成綜合型服務提供系統；截至 2015年，這種機構中最大的是凱撒恆久。[33]

在消費者滿意度方面，凱撒恆久是排名最前的商業醫療保險計劃，在 2018年[34]，另外一項調查的結果，凱撒恆久與保險機構 Humana兩家的排名不分軒輊。[35]

截至 2017年，聯邦醫療補助（簡稱 Medicaid）和聯邦醫療保險（簡稱 Medicare）已在私人醫療保險行業佔越來越大的比率，尤其是隨著Medicare 優惠計劃的興起。[36] 截至 2018年，三分之二的 Medicaid 參加者都是經由私營保險公司管理，而私營保險公司為這種管理收取固定的費用。[37] 這些管理可能包括某種按績效計算報酬的設計；此外，可以根據當地人口健康的統計數據對簽約公司作評估，例如加利福尼亞州的 Medi-Cal（負責加州的 Medicaid 計劃），這個機構就責成它簽約的保險公司要改善享有加州 Medicaid 民眾的健康狀況。[38]

保羅·艾爾伍德博士在 1960年代他的“健康維護策略”中提出這個建議，HMO 概念由尼克森總統政府推廣，用來解決不斷上漲的醫療衛生費用問題，並通過《1973年健康維護組織法》。根據這項法案，經過聯邦核准的 HMO 將以收會員費（類似保費）的方式，讓會員可以到 HMO 僱用的醫生，醫生網絡，或者包括醫院在內的設施，接受醫療照顧。HMO 獲得政府特許進入市場，並接受聯邦發展資金的補助。

HMO 是在州一級根據稱為授權證書（certificate of authority，簡稱 COA）的許可證而設立，不是根據保險法獲得許可。[39] 1972年，美國全國保險專員協會內部通過一項《 HMO示範法》，目的是為美國各州提供一種示範監管結構，用於授權建立 HMO 和監督這種組織的運作。施行的時候，HMO 是一個協調的服務提供系統，為加入者同時提供財務以及醫療服務。在設計中，每個 HMO 的成員都是一個“守門人”，是負責為所分配到會員提供醫療照顧的初級照護醫師。如果需要， PCP會轉介給專科醫生。非急診的入院也需要經過 PCP的同意。通常，如果服務不是由 HMO 的僱員提供，或者由 HMO 批准，HMO 不會支付費用，但是急診情況為例外。

在不是急診情況下，卻使用到急診服務，HMO 為此所做的經濟制裁曾經是一個問題，但是現在使用仔細推敲，簡單易懂的語言，把適用於急診服務條件說明清楚之後，就很少發生受到處罰的情況。

自 1980年代以來，根據1974年僱員退休所得安全法（簡稱 ERISA）及其對州普通法侵權訴訟（與“僱員福利計劃”相關）的廣泛影響，通過私人雇主醫療保險計劃管理福利的 HMO 受到聯邦法律的保護，免受醫療事故訴訟，理由是有關 HMO 對於患者醫療護理的決定，在本質上屬於行政性，而不屬於醫療性。請參見安泰人壽 訴 Davila 案中 信諾 訴 Calad （Cigna v. Calad 2004）的章節。

IPA 通常設有一個理事會，來推動最佳實踐的做法。

主條目：獨立執業醫師/機構協會

IPA 是與一組醫生/機構簽約為 HMO 會員提供服務的法律實體。最常見的是，這些醫生被根據論人計酬付費的方式做支付，在這種情況下，分配給個別醫生或一組醫生的會員，按照會員人數收取固定費用，不論會員是否尋求醫療護理。這類合同通常並非排他性，同樣的醫生或團隊可以與多個 HMO 簽訂合同。參與 IPA 的醫師通常還為不屬於 HMO 的患者服務，用按服務收費的方式計費。

IPA 通常設有一個理事會，來推動最佳實踐的做法。

主條目：優選醫療組織

醫療服務提供者可以與優選醫療組織簽約，而不是與各保險公司和第三方管理機構簽約。參加的會員從與組織合作的特定專業人士接受到服務所發生的收費，比這些專業人士的標準費用低了很多。這個組織是向使用到它們網絡的保險公司收取使用費來賺錢。

使用此類計劃，與具有共付額費用分擔功能的 HMO 計劃不同，PPO 通常並沒共付額，但具有自付額和共同保險兩者的特性。在提供任何理賠之前，自付額必須全額支付。支付自付額後，共同保險的福利開始適用。如果 PPO計劃是 80％的共同保險計劃，自付額為 1,000美元，則患者將支付的最高金額為 1,000美元。剩下的其他費用，保險公司將支付 80％，而患者將支付剩餘的 20％。患者或保險公司不支付超出明訂的費用，而是由醫生以折扣價的方式自己沖銷。 由於患者支付購買保險的 “第一筆錢” 中的大部分，因此 PPO 的費率是最便宜的保險類型。[40]

主條目： 服務點計劃

POS 計劃使用到上述每個計劃的某些功能。 POS 計劃的成員在使用服務的當時才會決定要使用到哪個系統。

使用這樣計劃的時候，隨著患者更多的利用到管理式醫療護理以外的功能，POS 計劃的患者就需支付更高的費用。例如，如果患者在醫療提供者網絡內尋求轉介，以用到專科醫師的服務，他們可能只會支付共付額。但是，如果他們不尋求推薦，而使用網絡外服務提供者，他們將必須支付更多的費用。

POS計劃變得越來越普及，因為與標準的 HMO 相比，它們有更多的彈性和選擇自由。

醫療保險基本上有兩種類型：按服務收費（補償），還有管理式醫療護理。為了滿足客戶的不同需求，保單的設計可能會從低成本到包羅多項，取決於消費者需求，偏好，以及預算。按服務收費是一種傳統的醫療保險的保單：保險公司為被保險人接受的每項服務支付給醫事人員。不同的保險計劃給予消費者在醫生和醫院方面有廣泛的選擇。

按服務收費有基本和主要的醫療保障類別。基本保障覆蓋住院病房，醫院服務，護理和用品的費用，醫院內外的手術費用，以及給醫生看診的費用。主要醫療保障涵蓋嚴重疾病和受傷的費用，這些病症通常需要長時間的治療，加上康復期。基本醫療保險和主要醫療保險的總和被稱為綜合醫療保險計劃。有些服務並未被覆蓋。

現在，許多“傳統”或“補償性”的醫療保險計劃都包含一些管理式醫療護理的功能，例如非急診入院的預先許可以及使用管理（使用審查）。這樣的保險計劃有時被稱為“管理式的補償”計劃。