健康維護組織

在美國，健康維護組織（簡稱為HMO）是一種透過向會員收取固定年費，而提供醫療衛生服務的醫療保險組織。[1]這種組織用預收費用的方式，與醫療衛生提供者（例如醫院，醫生等）協調，為醫療保險計劃、機構自辦醫療保險計劃、個人、和其他實體提供或者是安排管理式醫療護理。 美國的《1973年健康維護組織法》要求國內擁有25名或以上僱員的雇主，如果他們有提供傳統的醫療保險，則必須也把經過聯邦認證過的HMO包含在醫療保險的選擇。[2]，HMO的醫療服務實際是由醫生和其他醫事人員所提供（這些機構/人員按照合同中的指南以及限制來服務患者，他們得到的回報是有穩定的客戶來源），HMO與傳統的賠償式醫療保險並不相同。無論HMO與醫療衛生提供者訂立的合同內容，HMO一定覆蓋急診室服務。

運作

HMO通常會要求加入者選擇一位初級醫療的醫生（也稱為基層醫療醫師，簡稱為PCP），PCP的角色是位守門人，負責安排患者取得醫療服務（但也不必然是如此）。 PCP通常是內科醫生、小兒科醫生、家庭醫學醫生、老人醫學醫生、或一般科醫師。除急診外，患者需要經由PCP的轉診才能去看專科醫生或是其他醫生，同時根據HMO指南，除非有必要，否則守門人不會授權轉診。一些HMO支付給PCP的方式，是按照PCP為患者提供服務的次數乘上預先設定好費率（按服務收費，簡稱為FFS），而支付給專科醫生的方式是用論人計酬支付的方式（即不論專科醫生為患者執行哪種醫療程序，HMO只支付固定的費用），而其他的HMO則採用恰好相反的支付方式。

HMO提供兩種取得醫療服務的方式-開放式選擇（open-access）計劃和服務點醫療保險計劃（簡稱為POS，是一種必須選擇一位初級醫療醫生作為守門人的計劃）。使用開放式選擇，加入者不需獲得守門人的推薦即可去看專科醫生（患者的自負額 (醫療保險)和共付額會比較高[3]）。如果使用守門人的推薦而用網絡外的醫生，HMO同意的費用報銷率會比使用網絡內的醫生低一點。 HMO還利用使用狀況管理系統來做審查。意思就是他們會監測醫生，查看他們為患者提供的服務，與其他醫生作比較。 HMO常以較低的共付額，或是免費來提供預防性護理，避免會員染上可預防的疾病，因為治病比預防的花費更多。HMO通常會涵蓋預防性服務，例如免疫接種、嬰兒健康檢查、乳房X光檢查、或是健康檢查[4] ，傳統的賠償性保險涵蓋的預防性服務則相對有限。[5] 也正是這種組織的宗旨是維護會員的健康，才會獲得健康維護組織（HMO）的稱號。對於例如心理健康的門診，它們只提供有限的服務，而對於更昂貴的護理、診斷、或是治療，則未涵蓋。

不必要的化驗治療和自選服務（例如整形外科手術）也幾乎未涵蓋。

管理式護理所包含另外的項目有：病例管理（這種管理方式也包括管理災難性、大型理賠、助產、以及移診護理的案例 ），或疾病管理（辨識出某些慢性病，如糖尿病、哮喘、或是某些形式的癌症）。遇到這兩種情況，HMO都需要加強對患者的護理，指派一名案例管理員負責一名患者（或是一組患者），以確保患者不會受到重疊的護理，並確保患者受到適當的治療，免得情況會惡化到無法處理的程度。

成本控制

企業為了獲得所謂醫療保險成本控制的好處，而競相尋求採用HMO的模式，但有些研究顯示，私人的HMO計劃與非HMO的醫療保險計劃相比，所能達成的節省並不一定可觀。雖然消費者的自付費用會減少，以及某些因素得到控制，但在採用這種計劃之後，保險公司的總支出並未減少。可能原因是消費者會因為他們自己的支出減少，而提高使用率。[6]有人[7]堅稱HMO（尤其是那些營利型的HMO）的營運成本實際上是增加的，而且它們偏好吸收身體較健康的人加入，以便降低成本。

歷史

美國在1970年代之前已有某種形式的"管理式護理"組織存在，但HMO的出現主要是來自美國總統理查·尼克森和他的朋友埃德加·凱撒的影響。 1971年2月17日，尼克森總統在白宮參與討論後表示支持HMO的基本理念，當時白宮顧問约翰·埃利希曼的說法竟是："所有HMO的激勵措施都是用來減少醫療服務，因為提供的越少，那些人（HMO）就可賺更多的錢。" [8]凱撒恆久認為埃利希曼的說法是"二手傳言，前後不連貫"，並提出當天在白宮討論時，凱撒恆久給埃利希曼和其他人的書面簡報資料作為佐證。[9]

最早的HMO模式在一些預付費用的醫療計劃中都可看到。 1910年，在塔科馬 (華盛頓州)市的西部診所提供某些醫療服務給木材廠老闆以及僱員，每個人每月需繳納0.50美元的費用。有人認為這是HMO的第一個案例。但是，在1929年成立的Ross-Loos Medical Group被認為才是美國的第一家HMO。Ross-Loos Medical Group的總部位於洛杉磯，最初為洛杉磯水電局（簡稱為DWP）和洛杉磯郡政府員工提供服務。當時DWP有200名員工加入，每人每月費用為1.50美元。一年之內，洛杉磯消防局加入，之後洛杉磯警察局也加入，然後是南加州電話公司（Southern California Telephone Company，即現在的AT&T）等等加入。到1951年，加入人數已達35,000人，還包括有教師，郡及市政府的員工。Ross-Loos Medical Group在1980年被北美保險公司（簡稱為INA，成立於1792年）併購，1982年，北美保險公司和康乃狄克州通用公司（簡稱為CG，成立於1865年）兩家合併，成為信諾保險集團（簡稱為CIGNA）。在1929年，醫師邁克爾·沙迪德在埃爾克市（俄克拉荷馬州）創立一項醫療計劃，由農民每人以50美元的價格購買股份，籌集到的資金用來建立醫院。醫界並不喜歡這種安排，威脅要吊銷沙迪德的執照，這家醫院和醫療計劃在1934年由美國農民及農場相互保險公司（American Farmers & Ranchers Mutual Insurance Company）接手。同樣在1929年，德克薩斯州貝勒大學醫學中心的前身貝勒醫院（Baylor Hospital）為大約1,500名教師提供預付費用的醫療護理，這是藍十字協會的起源。1938和1939年，因為當時的藍十字協會僅涵蓋住院服務，由加利福尼亞州醫療協會制定藍盾計劃用以涵蓋醫師服務，這兩個協會在1982年合組成立藍十字藍盾協會。這些預付費計劃在1929年到1933年的經濟大蕭條時期迅速發展，成為確保醫療衛生服務者擁有持續和穩定收入的經營模式。

到1970年，HMO的數目減少，只剩不足40家。常被人稱為"HMO之父"的Paul M. Ellwood, Jr開始與今日的美國衛生與公共服務部的前身商討， 然後促成《1973年健康維護組織法》的通過。這項法案有三個主要的規定：

  • 提供贈款和貸款，用來規劃、啟動、或者是擴展HMO
  • 對於獲得聯邦認證的HMO，那些個別州對HMO的某些限制將被取消
  • 擁有25名或以上僱員的企業雇主，在提供傳統醫療保險的選項之外，被要求加入有聯邦認證的HMO作為選項，。

上述三項中的最後一項被稱為雙重選擇規定，是最重要的規定，促使HMO能進入過去常被封鎖住的雇主提供醫療保險市場（一個相當重要的市場），但是聯邦政府在發布法規和認證計劃方面一直進度緩慢，HMO直到1977年才算開始迅速發展。這項雙重選擇規定於1995年到期失效。

1971年，由美國衛生與公共服務部部長Elliot Richardson徵召的醫學博士戈登·麥克勞德，開發出美國第一個聯邦層級的健康維持組織（HMO）計劃，並擔任這所HMO的負責人。

類型

HMO有好幾種形式。如今大多數的HMO並不能被歸類為一種單一類型。他們擁有多個部門，每個部門都依據不同的模式運作，或是融合兩個或多個模式來運作。在職員型模式（staff model）中，醫生是HMO僱用的受薪階級，他們在HMO的所在處有辦公室。這是一種封閉式的HMO，受僱的醫生醫生只能為HMO的會員服務。這類型的HMO在以往很普遍，但目前已經少見。[10]而在小組型模式（group model），HMO並不直接僱用醫師，而是HMO與各綜合專科醫師小組簽訂服務合同。僱用醫生的是這些個別小組。HMO本身可建立類似的小組，同時僅提供服務給HMO的會員（稱為"自保模式"（captive group model））。凱撒恆久是經營這種自保模式HMO的一個例子，而非一般人所認為的職員型模式。 HMO還可以與獨立的醫生合作組織簽約合作（"獨立小組模式"），這個組織仍會繼續他們既有的業務（為非HMO患者提供治療）。小組型模式的HMO也被視為是封閉式的，參加的醫生必須是小組的成員-而HMO小組並不接受社區的其他醫生加入。[11]

如果醫生尚未加入醫生合作組織，他們可以與獨立執業醫師協會（簡稱為IPA）簽約，再由後者與HMO簽約。此模式是開放式HMO中的一個例子，醫生可在自己的辦公室，也為非HMO會員服務。

在網絡型模式（network model），HMO會與各綜合專科醫師小組、獨立執業醫事協會、以及個別醫生（三個中任何組合均可）簽約。自1990年以來，大多數由管理式護理機構管理的HMO（而這些HMO的實際擁有者是例如優先服務組織（簡稱為PPO）、服務點醫療保險計劃（簡稱為POS）、或是傳統賠償式醫療保險公司），都用網絡型模式來運作。

法規

美國的HMO受到各州和聯邦的兩級監管。它們的成立是根據各州頒發的授權證書（certificate of authority ，簡稱為COA），而非保險公司的執照。[12]州和聯邦監管機構還會發布命令，或是要求，要HMO提供特定的服務項目。 全國保險專員協會在1972年通過《 HMO示範法》，目的是為各州提供一種架構範本，用於HMO申請的核准事項，同時也用來監管HMO。[13]

法律責任

HMO在提供服務時有諸多限制的條件，會產生負面的公眾形象。 HMO經常受到法律告訴，聲稱那些限制條件阻擋患者獲得必要的護理。HMO是否該為醫師的過失負責，部分取決於HMO僱用醫療衛生提供者的過程。[14] 如果HMO因提供者符合某種資格，未加詳查就與之簽訂合同，然後推薦給會員，則法院可能會判定HMO負有責任，就像醫院會因在選擇醫師時發生過失，而需承擔責任一樣。但是，HMO通常不會受到醫療事故訴訟的波及。《1974年僱員退休所得安全法》（簡稱為ERISA）也可被引用來豁免過失訴訟。在這種情況下的豁免，取決於損害是由醫療計劃的管理者，或是醫療衛生提供者的行為所造成。 ERISA對由獨立第三方醫療衛生提供者對HMO所提出違約或是違反州法律的指控，不會給予豁免，或者是給予保護。[15]

另請參見

參考文獻
  1. . news.bbc.co.uk. [2018-03-22].
  2. Joseph L. Dorsey, "The Health Maintenance Organization Act of 1973 (P.L. 93-222) and Prepaid Group Practice Plan," Medical Care, Vol. 13, No. 1, (Jan., 1975), pp. 1–9
  3. Kongstvedt, Peter R. Fourth. Aspen Publishers. 2001: 40. ISBN 0-8342-1726-0.
  4. . Bolt Global Business & Insurance Solutions. [2020-12-07].
  5. . CENTER FOR OPEN EDUCATION,University of Minnesota. [2020-12-07].
  6. Jaeun Shin, Sangho Moon, "Do HMO Plans Reduce Expenditure in the Private Sector?", Economic Inquiry, Jan 2007.
  7. "Claim That HMO's Save Money Is Little More Than "Folklore" Health Affairs Study Finds," 2000. Physicians for a National Health Program.
  8. Nixon, Richard. . Wikisource. [2018-04-07].
  9. . share.kaiserpermanente.org. [2017-02-09]. （原始内容存档于2017-02-11） （美国英语）.
  10. . managedcaremag.com. 1999-07-01 [2018-03-22].
  11. Peter R. Kongstvedt, "The Managed Health Care Handbook," 4th edition, Aspen Publishers, Inc., 2001, ISBN 0-8342-1726-0, pp. 35–26
  12. Peter R. Kongstvedt, "The Managed Health Care Handbook," Fourth Edition, Aspen Publishers, Inc., 2001, p. 1322 ISBN 0-8342-1726-0
  13. O'Rourke, Paul F. (1974). Organizational aspects of prepaid health plans-HMO's. California.
  14. Domenick C. DiCicco Jr. . Health Law and Policy Commons. 1998 [2020-12-06].
  15. BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER v. ARKANSAS BLUE CROSS BLUE SHIELD United States District Court, N.D. Texas, Dallas Division. No. Civ.A. 3:03-CV-2084-G. Jan. 9, 2004. MEMORANDUM ORDER

外部連結
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