下背痛

下背區域指圖中深黃色處「腰曲」的五節腰椎之範圍。

下背痛可能源自所有支撐脊椎骨以及脊椎骨附近的身體結構。

所謂的下背是指由腰椎第一節到第五節所組成的區域。在每節腰椎中間會有纖維軟骨所構成的椎間盤，這些椎間盤具有「彈性墊」的作用，可防止脊椎之間直接相互摩擦而傷害到脊髓。脊髓延伸出的脊神經從椎間孔穿出，支配身體的肌肉、同時也傳送體表的感覺至中樞神經系統。脊椎的穩定主要靠背部和腹部的肌肉及韌帶來提供。每節脊椎相接處，有所謂的「小面關節/關節突間關節」，會限制及導向脊椎的運動[30]。

脊椎旁有一組稱作多裂肌群的肌肉，縱向連接著每節脊椎，使脊椎在做許多動作如坐下、行走、舉起物品時能維持垂直及穩定[12]。慢性背痛的病人為了避免疼痛，常會擺出不正確的姿勢[31]，因而也使多裂肌不正常而長時間的收縮或伸張。這樣的狀況在背痛消失後仍有可能持續存在，因此也可能是造成慢性背痛的病人疼痛常常復發的重要原因之一[31]。教導慢性背痛的病人如何正確地使用多裂肌被建議列入復建計畫之中[31]。

椎間盤的組成為凝膠狀的核心（英語：）及環繞包覆在外面的纖維環（英語：）[32]。正常情況下，血液和神經走在椎間盤的外面，並不會伸入椎間盤之中[32]。椎間盤裡面的細胞為特化的細胞，在不需要直接血液供應的狀態下亦能生存[32]。隨著年紀漸增，椎間盤會逐漸「退化」─失去彈性及吸收脊柱受力的能力[25]，因而使脊柱整體的受力增加；此時，脊柱旁的韌帶會逐漸變厚、脊柱邊的骨頭會增生以因應脊柱受力增加的情況[25]。這些增厚增生的韌帶及骨頭會擠壓到原本空間就很有限的脊髓腔及脊柱旁神經根通過的小孔[25]，造成背痛的情形。在椎間盤退化的同時，血管及神經也可能會長入椎間盤之中[32]，壓迫到神經根，導致背痛[32]。

疼痛本質上是對於可能造成身體組織傷害的刺激所產生的反應。「感覺到疼痛」的過程包含了四個步驟：傳導、傳遞、接收及調節[12]。能偵測疼痛的神經細胞其本體位在背根神經節，並透過神經纖維將疼痛的訊息傳至脊髓[33]。「疼痛」起始於一個會引發疼痛的事件刺激了感覺神經的末梢，而感覺神經將刺激轉換為電訊號（稱作傳導，英語：）後傳遞至脊髓的後角，經後角中神經細胞轉接後傳遞腦幹，接著被送至大腦各處，包括了丘腦及邊緣系統。當腦接受到疼痛的訊號後，會加以處理及「理解」，產生疼痛的感覺。大腦可以透過神經傳導物質釋放的多寡來調節疼痛的狀況[12]。

上述所提到的疼痛產生機制有時會失常─如沒有外在刺激仍然會產生疼痛的訊號、針對某刺激產生過量的疼痛訊號、針對原本不會引起疼痛的刺激產生疼痛訊號；此外，大腦的疼痛調節機制也有可能失常。這些狀況可能和慢性疼痛的產生有關[12]。

下背痛的分類有很多種，目前並沒有公認且統一的分類方式[5]。

就成因而言，下背痛可被分成三大類： 「機械性背痛」：包括肌肉拉傷、椎間盤突出、脊神經根被壓迫、椎間盤退化、關節疾病、脊椎骨折等。 「非機械性背痛」：腫瘤、發炎─如脊柱關節炎、感染。 「內臟器官轉移痛」：如膽囊、腎結石、腎臟感染、主動脈瘤等內臟器官[5]）。 此三類尤以機械性背痛為大宗（約90%[5][34]）；至於找不到成因的背痛，有大部分（約75%）仍被認為和肌肉拉傷或韌帶受傷有關[5][34]。其他少數的背痛，則可能是由全身性的問題（如纖維肌痛症）或精神方面的問題（如身體化疾患）所引起[34]。

下背痛也可根據症狀來分類： 「非特異性」：其疼痛僅侷限在下背部，是最常見的類型。此類型不由特定動作引起，且未延伸至臀部[5]。 「脊神經根病變」：因脊神經根被壓迫而造成的疼痛，約占所有患者的7%。疼痛會延伸至腿部（多半至膝蓋以下），可能是單側疼痛（常見於椎間盤突出）或雙側疼痛（常見於脊椎腔狹窄），且特定姿勢可能會加重疼痛[5]。 「其他類型」：下背痛若伴隨其他外傷、發燒、嚴重肌無力或癌症病史，代表可能有較嚴重的潛在原因，這一類患者須緊急處理或特殊照護[5]，建議儘早尋求專業醫生的診斷。

另外，亦可用症狀持續的時間長短來分類，分為急性、亞急性及慢性。 雖然並無公認的共識，但一般以六週及十二週為界，六週以內稱作急性、六到十二週稱為亞急性、十二週以上稱為慢性[3]。治療策略的選擇，常和症狀持續的長短有很大的關聯。

所謂的「危險徵象」（英語：），指的是當有這些徵象出現時，最好能盡速就醫以尋找潛在的原因並接受相對應的醫療處理[5]。但這並不代表危險徵象出現時一定有嚴重的潛藏原因[36][37]，事實上大部分有出現危險徵象的病人並沒有特別嚴重的潛在問題[1][3]。研究指出，若病人的背痛沒有伴隨危險徵象的出現，在症狀開始的四週內做影像或實驗室檢查並沒有助益[5]。

當常見造成背痛的原因都被排除後，背痛真正的成因通常無法完全找到，此時會先針對症狀給予治療[1][3]。此外，尋找一些如憂鬱、成癮性物質濫用、醫療保費申請等潛在的因子可能對找到造成背痛的真正原因有所幫助[5]。

在檢查下背痛的成因中，可以在患者躺平的情況下，將腿伸直並逐漸抬高，以是否會引發疼痛藉此判斷下背動的成因是否由椎間盤凸出所造成。而核磁共振顯影可以協助診斷並提供解剖學上的資訊。（圖中顯示為腰椎第4與第5節的椎間盤突出）

當出現上述所提的危險徵象、持續的神經學症狀、持續或越來越嚴重的疼痛時，建議做影像學檢查[5]，尤其是當懷疑是癌症、感染或脊髓馬尾症候群時，最好能盡早做電腦斷層或核磁共振等影像檢查[5]。核磁共振比起電腦斷層更能偵測到椎間盤的病變，但兩者對於檢查脊椎腔狹窄都很有用[5]。至於身體檢查方面，只有少數幾個檢查項目比較有用[5]，其中「抬腳測試」在椎間盤突出時幾乎都會呈現陽性反應（病患腳被抬起時會覺得疼痛）。利用脊神經阻斷術或可找到造成長期劇烈疼痛的椎間盤[38]。類似的概念如神經傳導阻斷療法也可以確認特定背痛的來源[5]，有些證據顯示將麻醉藥注入小面關節/關節突間關節（英語：）、薦髂關節（英語：）以阻斷神經可能是有用的診斷方法[5]。

背痛是病患求診最常見的原因[9][39]。幾周內的疼痛常會自己好[40]，因此若沒有從病患的病史或身體檢查之中找到特定背痛原因的話，一般不建議進一步做影像檢查，包括X光、電腦斷層、核磁共振[39]。很多病患會要求影像檢查，但除非有「危險徵象」[10][41]，否則非必要之醫療服務[9][40]。常規做影像檢查除了會增加成本外，也會增加可能沒有益處的手術比率[42][43]，且影像檢查帶來的輻射劑量對人體健康也有害處[42]。事實上，從影像檢查中找出背痛原因的比率小於1%[9]，而影像也可能顯示出對健康沒有影響的異常，而這些異常即使無害，有時仍造成病人擔心甚至會要求接受進一步的治療[9]。即便如此，腰椎的核磁共振檢查總量從1994到2006年來成長了300%[11]。

患者通常被建議增加日常活動，但沒有明顯的證據顯示可以改善急性疼痛發作時的疼痛及失能[1][44][50]。下背痛急性發作時，有部分的醫學研究顯示步行能夠有所幫助[51]；而麥肯基物理療法對反覆的急性下背痛有點效果，但短期操作的療效則不顯著[1]。有初步證據顯示熱療對急性和亞慢性的下背痛的療效[52]；但利用熱療或冷療治療慢性下背痛的效果，則沒有明顯定論[53]。僅有少量的證據顯示，使用護腰雖然能讓患者較快回到工作岡位上，但卻無助於緩解疼痛[46]。超音波及衝擊波治療則沒有療效，因此通常不是建議的治療手法[54]。

運動治療能有效的緩解慢性下背痛的疼痛，改善患者日常功能[46]；此外，也可促進長期功能的改善[53]，並減少療程結束後6個月內的再復發率[55]。然而，並無證據顯示哪一種運動對於下背痛特別有效[56]。證據顯示亞歷山大技巧對慢性背痛有用[57]，而初步的證據顯示，瑜伽也有效果[58]。經皮神經電刺激被認為對慢性下背痛沒有效果[59]，使用鞋墊是否有幫助則尚無定論[47]。倘若慢性下背痛患者對上述療法的反應都不大，週邊神經刺激（輕微的侵入性療法）或許能有所改善，但醫學效果不一。且已知此一療法並不能改善已經延伸至腿部的疼痛[60]。

在利用藥物舒緩下背痛的治療方面來說，通常會針對不同階段的疼痛進程，使用不同的藥物。對於最初階段的下背痛，用藥的方針是希望完全治癒，然而一旦下背痛轉為慢性疼痛，用藥的目標就可能改為疼痛控制，以及盡可能地恢復患者的正常生活機能。由於止痛藥物只能達到部分層面效果，對於藥物助益的期待可能與現實有落差，這有可能造成患者滿意度的下降[13]。

通常第一線的建議用藥為對乙醯氨基酚（英語：）或非類固醇消炎止痛藥（英語：）（阿斯匹靈除外），而這對大部分的患者來說已經足夠了。標準劑量的對乙醯氨基酚非常安全，然而高劑量下可能造成肝臟毒性[13]。非類固醇消炎止痛藥對急性發作較對乙醯氨基酚更有效，但該類藥物也有更大的風險產生以下的副作用，可能的副作用包含腎功能衰竭、胃及十二指腸潰瘍以及心血管疾病。因此相較於對乙醯氨基酚而言，非類固醇消炎止痛藥是第二選項用藥，只有當對乙醯氨基酚無法有效控制下背痛時才推薦使用。沒有實質證據顯示環氧合酶抑制劑（英語：）較其他種類的非類固醇消炎止痛藥對疼痛更有助益。根據安全方面的考量萘普生（英語：）為首選[61]。肌肉鬆弛劑也可能有幫助[13]。

若疼痛仍無法緩解，則可以考慮使用鴉片類藥物（如嗎啡）。鴉片類藥物可能有成癮的風險、與其他藥物的交互作用、以及副作用包括暈眩、嘔心、便秘等。鴉片類藥物可能適用於急性嚴重疼痛之短期處置[13]，然而專家不建議長期使用於慢性下背痛[13]。對於老年人（如患有糖尿病、胃病、或心臟疾病）使用非類固醇消炎藥之風險較高時，可考慮使用鴉片類藥物。此外，對於神經痛的病人，鴉片類藥物也可能有效[62]。

抗憂鬱藥也可能對治療與憂鬱症狀相關的慢性疼痛有幫助，但這類藥物具有副作用的風險。雖然抗癲癇藥物加巴噴丁（英語：）、卡馬西平（英語：）有時會被用作治療慢性下背痛的藥物，而且可能可以減緩坐骨神經痛，但未有充足的證據支持此說[13]。口服類固醇對於治療下背痛並沒有療效[1][13]。若直接注射類固醇於小面關節/關節突間關節和椎間盤中，也許能對持續不斷的坐骨神經痛有所幫助，但卻對於持續地、非輻射狀的疼痛沒有幫助[62]。對有坐骨神經痛的患者而言，硬脊膜外的注射類固醇，能夠輕微且短暫地減輕疼痛，但長期而言，並沒有幫助[63]。

對於那些由椎間盤突出所引起的腿部疼痛、明顯的腿部無力、膀胱問題、大便失禁等困擾，藉由手術的改善可能會有所助益[14]。手術對於治療椎管狹窄也可能有效[15]。若非由上述原因引起的下背痛，目前並沒有明確的證據顯示手術對病人有實質助益[14]。

椎間盤切除術（將造成腿部疼痛的椎間盤，進行該組織的局部切除）比其他非手術的治療法能夠更快地解除病人的疼痛[14]。但是手術只會在一年內會具有比較好的效果，延長至四到十年則沒有顯著的益處[14]。目前沒有證據顯示，微創式的椎間盤切除術與傳統的切除術兩者之間的療效有所差異[14]。對大多數其他的情況，都沒有足夠的證據可以做為支持患者接受手術治療的依據[14]。對於退化性椎間盤引起的下背痛，手術治療的長期影響並不明確[14]。微創手術可以縮短復原的時間，但沒有足夠的證據顯示對於患者的幫助更大[14]。

而因為退化性椎間盤引起的下背痛，目前的醫學證據顯示，加強的物理療法以及脊柱固合術顯示了相同的療效，且效果優於低強度的非手術療法[15]。

對於脊柱錯位(或者脊椎滑 脫)而引起的下背痛患者，若無法藉由保守治療獲得症狀的改善，脊柱固合術則可能考慮被採用[14]。僅管通常只有少數的患者能在接受手術後獲得好的療效[15]。執行脊柱固合術的手術方式有好幾種，但目前沒有沒有證據顯示那一種是最好的[64]。執行固合術時加入植入式植體會增加手術風險，且對於疼痛或功能的改善沒有幫助[11]。

使用脊骨神經醫學或脊椎鬆動術治療下背痛症狀的療效是否優於其他治療方式，目前未有定論[18]。某些文獻回顧發現在短期、中程、或長期的個案追蹤結果指出，脊椎鬆動術對於疼痛及功能的療效相當於其他常用的治療，或者效果更好[19][20]。其他文獻回顧指出脊椎鬆動術與其他保守治療及假性鬆動術（不正確或無效的鬆動手法）或其他治療相比，並不特別有效，但將脊椎鬆動術和其他治療項目一起治療則有助於整體療效[17][21]。國家指定治療方針（此處應指美國的醫療指示）導向不同的結論，有些不建議使用脊椎鬆動手法，有些則建議選用，而也有建議對於其他療法效果不彰的患者，可以接受短期的脊椎鬆動術做為治療項目[3]。麻醉後的鬆動手法，或在有其他醫療儀器協助下操作的鬆動術，並未有足夠的證據支持其成為必定有效的治療項目[65]。

對非特定性急性疼痛者或亞慢性疼痛者而言，比起安慰劑、常規護理或安慰性針灸，實際針灸的效果並不會更好[66]。對於慢性疼痛患者而言，接受針灸治療的組別，其疼痛改善的效果大於無治療的組別，並就改善疼痛的效果而言，接受針灸的患者與接受藥物治療的組別其療效相近；不過針灸對於失能者沒有幫助[66]。這種疼痛改善的效果只展現在剛治療完的時候，而非其預後[66]。對於慢性疼痛者而言，若保守治療或藥物治療沒有效果，針灸可能是個較可嘗試的選項[1][67]。按摩療法似乎對急性下背痛者沒有太大助益[1]，但對亞慢性疼痛者與慢性疼痛者可能有幫助，尤其是結合身體鍛鍊與教育時較為顯著[68]。試驗證明，針灸搭配按摩療法會比單只有按摩療法更有助益。

增生療法：注入溶液到背部的關節以引起發炎，從而刺激人體的癒合反應的做法。沒有發現此療法有效果，但搭配其他療法或許有幫助[17]。神經反射療法：將幾塊小金屬片放在耳朵或背部的皮膚下，看來似乎對於減緩下背痛，增進肢體功能有所幫助，但也有不少證據顯示效果有限[17][69]。草藥南非鈎麻和白柳葉，似乎對於不少人減緩高強度的疼痛有效，但與使用止痛藥的效果無顯著差異[17]。辣椒：以藥膏或藥布的形式使用，對於減緩疼痛和增進功能看似都有其效果[17]。

行為治療也許對慢性疼痛有幫助[16]。目前有許多不同的方法：像是藉由減少不必要的動作、增加必要的動作，達成操控制約；認知行為治療幫助患者辨識與矯正負面思考和負面行為；古典制約能夠修正患者對於痛覺的生理反應。醫療人員應該給予整合性的行為治療課程[17]。正念減壓課程是否能降低慢性背痛的強度，或緩解相關失能尚無結論，但似乎對於接受已經存在的痛覺有所幫助[70]。