性偏離

同性戀在過往常被當作一種性偏見去探討，不過到了現在卻被視作人類性慾的自然展現型式之一[21]。 弗洛伊德等精神分析学家認為，同性戀和性偏離皆由跟戀母情結有關的性心理異常所致[22]。故此，性偏見或性變態這些用語在過往常用於代指男同性戀者等非異性戀者[21][22][23][24]。

到了20世纪中叶，精神卫生工作者开始将「性偏見」的分類規範化，並為各類的性偏見安排一個分類號碼，從000到x63。在美國精神醫學學會於1973年把同性戀從DSM中剔除之前，其列於各類性偏見之首（302.0）。马丁·卡夫卡寫道：「在过去一度视为性偏離的性障礙（例如同性戀），到了現在卻被視作人類性慾的自然展現型式之一」[23]。

臨床心理學家詹姆斯·坎托於2012年發表了一項文獻綜述，當中比較了同性戀跟性偏離之間的異同，結果發現「儘管同性戀跟性偏離的起始和持續時間是一樣的（兩者都持續終生），但兩者的性別比、出生順序、利手、IQ、认知特征、神經型態皆有不同。」其結論道，儘管在數據上兩者不可混為一談，但由於目前對於性偏離的了解有限，故不可混為一談的結論「充滿着不确定性」[24]。

1914年，阿爾伯特·伊倫堡以該個時代的用語去描述所有性偏離的共通點：「所有形式的性变态......都有一个共通點：它們紮根於自然正常的性生活之上；它們跟我們的生理性情欲和表達是有一定關係的。它們是『正常』或健康情欲感受的强化版、扭转版、畸形版」[29]。

儘管临床文献記錄了眾多的性偏離，但只有少數會在DSM或ICD中單獨列出[30][31]。哪些性偏好應被當作性偏離障礙看待這道問題仍有一定爭議性。比如DSM-IV-TR指出：「由於部分性施虐個案並沒有對任何人造成傷害（如對同意者施虐），故性施虐項目的用字會混合DSM-III-R和DSM-IV兩者（即當事人因該些衝動而對沒得到同意者進行施虐，或有關衝動、幻想、行為構成了當事人極大的痛苦/對其生活的某些層面構成負面影響）」[32]。

DSM-IV-TR也承认，由於性偏離的诊断和分类是跨文化跨宗教的，故有關診斷會「因不同文化的接受程度各異，而變得複雜起來」[33] 。部分研究者認為在探討性偏離時，文化相對性是十分重要的考慮點，因為不同文化對什麼是可接受的性行為有著眾多不同的觀點[34]

成年人在互相同意的情況下使用性玩具；從事性角色扮演、新奇性活動、輕度物戀活動，並不一定會視為性偏離[33]。性偏離障礙者的精神病理不同於其他成年者在從事性行為、性幻想時的心理[35]。

臨床醫師會把性偏離細分作可選性、偏向性、排他性三類[36]，不過有關用詞並不統一。「可選性」性偏離指的是當事人雖能對非典型目標產生興奮，但其只是典型目標的替代品。「偏向性」性偏離則指當事人雖能從事典型性活動，但仍偏好於非典型目標。

部分文献會對极为罕见特殊的性偏離者進行個案研究。相關例子有对汽车排气管產生强烈性與趣的青少年男性、对某类汽车有性與趣的年轻人、对打喷嚏有性與趣的男子[37][38]。

在DSM-I中，性偏離者是指「擁有病態性慾的心理病态者」。DSM-I把性偏見視為人格障礙，屬於反社会人格障碍的一種。唯一的診斷指引就是性偏見應「保留给不正常的性慾，若其他綜合症（比如精神分裂、强迫性反应）出現有關症狀，則不應使用之」。臨床醫師會在診斷時使用「補充用語」去把疾病具體化，DSM-I並沒有限制「補充用語」的範圍[39]。阿尼尔·阿格格拉瓦尔這位研究者寫道，残缺不全的DSM-I舉出了一系列的病態行為例子：「同性戀、異裝癖、恋童、戀物、性施虐，包括强奸、性侵犯、肢解」[40]。

DSM-II繼續採用「性偏見」一詞，但其不再分類於人格障礙之下，反歸類為「人格障礙與非思覺失調性精神障礙」。DSM-II列出了以下性偏見：性取向混亂（同性戀）、戀物、恋童、異裝癖、露體癖、窺視症、施虐人格障礙、受虐人格障礙「等性偏見」，不過大體分類主要針對以「异性以外者、不跟性交有關的性行為、怪異性交（比如戀屍、恋童、性施虐、戀物）」為興奮對象的性偏好[41] 。除了从DSM-III起剔除了同性戀之外，往後的DSM版本皆採用此一定義，直到DSM-IV-TR[42]。

DSM-III把它們歸作「性心理障礙」之下。

DSM-III-R把性偏離歸於性障碍之下；把非一般性性偏離重新命名為「其他未特指的性偏離」；把異裝癖重命名為恋物性异装症；加入摩擦癖；把動物戀移至「其他未特指的性偏離」之下、它還就「其他未特指的性偏離」簡要地舉出了7個例子。除了動物戀之外，還有露體癖、戀屍癖、戀體癖、嗜糞癖、灌腸癖、尿色情[43]。

DSM-IV繼續把性偏離歸於性障碍之下，但在其之上又加入了一個分類——「性與性別不安」。DSM-IV把上一版的性偏離全都给保留下來，不過修改了部分性偏離的定義[42]。

DSM-IV-TR定義性偏離為「在至少6個月的時間內，就人類以外的客體、自身或伴侶的痛苦和恥辱、兒童等沒有給予同意者產生頻繁而強烈的性幻想、性慾望；發生性行為」（條件A），並因此「引發了顯而易見的痛苦，或者人際/职业上的困難」（條件B）。DSM-IV-TR具體地列出了8種性偏離障礙（露體、戀物、摩擦癖、恋童、性受虐失調、性施虐失調、窺視症、恋物性异装症），然後把餘下的都納入至「其他未特指的性偏離」當中[44]。就露體、恋童、摩擦癖的情況而言，條件B包含了就其慾望採取行動此一字句。性施虐失調則包含了就其慾望對沒有給予同意者採取行動此一條件[36]。此外診斷並不適用於對為了性目的而設計出來的物件產生性興奮的情況[36]。

一些性偏離可能會影響跟自願的成年人進行性活動的能力[36]。

自DSM-IV-TR起，除非性偏離本身引發了自身痛苦或對他人構成傷害，否則其不能視作精神疾患看待[3]。

DSM-5把「性偏離」跟「性偏離障礙」加以區分，表示性偏離本身並不需要精神治療。它把「性偏離障礙」定義為「引發個人痛苦/傷害；需要依靠傷害他人來得到滿足/對他人具有潛在傷害的性偏離」[2]。

DSM-5的性偏離工作組達成了共識，表示「性偏離本身不能夠視為一種精神障礙看待」，故此提議在「DSM-V中把『性偏離』跟『性偏離障礙』加以區分……人們將會『確定』某人是性偏離者（建基於性幻想、性慾望或性行為），『診斷』某人為性偏離障礙者（建基於痛苦和傷害）。在這種概念下，確定某人為性偏離者將會是確診性偏離障礙的必要不充分條件。」DSM-5的电子版草案则这样解釋：「这种方法完整地保留了常态性行为與非常态性行为之間的区别——這對研究者來說可能是有價值的，但同時又不會給非常態性行為自動貼上精神病理的標籤。它还消除了DSM-IV-TR的荒謬之處。例如在前述版本中，一個男子不論多麼熱愛異裝，多麼從中感受到刺激，也不能夠稱其為異裝者，除非他對這種活動不滿意或從中受到傷害。這種觀點將反映在診斷標準中，即所有的性偏離都會於後方加上『障礙』兩字。故此，性施虐會變成性施虐障礙；性受虐會變成性受虐障礙，如此類推」[45]。

生物倫理學教授爱丽丝·德雷格表示此一改變是在「隐晦地說擁有不常見的性趣基本是沒問題的，工作組連其定義也不想管太多。不過卻定義了何謂性偏離障礙：引發個人痛苦/傷害，或傷害他人的非一般性趣」。工作小组主席雷·布兰查德在接受訪問時表示：「我们尽量将轻度和无害的性偏離去病化。同时也认识到，引發個人痛苦/傷害，或傷害他人的严重性偏離應視為疾病看待」[46]。

查尔斯·艾伦·莫泽稱，這種改變並非實質性的，因为DSM-IV已经承认性偏離跟非病態非典型性興趣之間的區別，这种区别跟DSM-5幾乎一模一樣，不過在現實應用上，這種區別常常為人忽略[47]。語言學家安德鲁·克林顿·辛德利特（Andrew Clinton Hinderliter）认为「只將某些性興趣納入DSM中，會造成基本的不對等，并传达出一种针对某些性興趣的负面价值判断。這會導致跟自我矛盾的性取向差不多的情況。而其之所以從DSM中剔除，也是因為人們意識到它不是一種精神障礙。」[48]

DSM-5承認性偏離數量繁多，但其只具體列出了8種特定的性偏離障礙，因為它們相對較普遍，且對於司法過程十分重要。它列出了窺視障礙、露體障礙、摩擦障礙、性受虐障礙、性施虐障礙、戀童障礙、戀物障礙、戀物性異裝障礙[2]。若其他類型的性偏離者因其引發個人痛苦/傷害，便可以「其他特定的性偏離障礙」或「其他未特指的性偏離」之名診斷[49]。

藥物治療能幫助人們控制自身的性行為，但這並不能使性偏離者的性偏好改變[51]。此一療法一般會在配合认知行为疗法的基礎下進行，以達至更佳效果[52]、

治療過程中可能會用到选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），對於露體癖者、沒有進行過性侵犯的戀童者、強迫性自慰者的情況更是如此。它們能減少性慾、強迫行為、抑鬱症狀[52]，故此在性偏離障礙的藥物治療上，SSRIs是一種廣為醫師接受的重要藥物[53]。

對於較為嚴重的個案而言，則可用到抗雄激素[52]。其效果如同手術閹割般，一樣能降低體內雄激素水平，故此一般統稱作化學閹割[52]。醋酸环丙孕酮這種抗雄激素能大幅減少人的性幻想和侵犯行為[52]。醋酸甲羥孕酮和像亮丙瑞林般的促性腺素激素类似物同樣能夠降低性欲[52]。由於上述藥物具有不少重大副作用，故世界生物精神醫學會（World Federation of Societies of Biological Psychiatry）建議只應在其他手段失效/當事人易對他人實施性暴力時採用激素療法[51]。手術閹割在很大程度上已顯得过时，因為化学阉割具有跟手術閹割同樣的效果，且侵害性較小[54]。