狂犬病

潛伏期通常為1-2月，但時間變化大，在记录中曾出现4天到6年[14]。此時病毒在傷口處肌肉內繁殖，時間視其肌肉與中樞神經的距離，以及病毒的感染量、視傷口潰爛程度、免疫力等因素而定。潜伏期中感染者没有任何症状，也不具傳染性[5][15]。在此階段的治療最有效，可以透過注射疫苗來治療[16]。

大多数患者出现非專一性的症狀，包括全身不適、發燒、疲倦乏力、不安、恶心、食欲不振等，對疼痛、聲音、光線等等外界刺激敏感，咽喉出现紧缩感。由于病毒在傷口附近大量繁殖而造成周围神经刺激，因而感到傷口附近有麻木、发痒、刺痛或蟲類爬行的感覺。此階段是病毒從周邊神經轉移至中樞神經的過渡期。[14]

此時病毒在中樞神經內大量繁殖，造成破壞，已經沒有治療的可能。原先各種症狀轉趨強烈、明顯，且出現嚴重痉挛。患者開始精神錯亂而出現幻觉、譫妄、幻聽等等症狀，同時對於光、聲音、水、風等外界刺激的反應變得更加激烈，其中對水的反應最劇烈。因迷走神经核、舌咽神经核及舌下神经核受损，引起呼吸道的保護性反射[14]，呼吸肌、吞咽肌痉挛而出现恐水、吞嚥及呼吸困難等症狀，並可能持續5分鐘[14]。尤其恐水是至多80%的患者都會出現的症狀（个别患者恐水症状并不典型，亦不一定在早期出现），該表現為確認罹患狂犬病與否的重要症狀之一，因該症狀除狂犬病外尚未在其他疾病中出現。此「恐水」表現相當多元，舉凡「喝水」、「流水聲」、「看見水」可能導致咽喉肌严重痉挛，此時患者常常因喉部嚴重痉挛而窒息死亡。 由於腦部已受侵襲，各項認知功能開始退化，上咽喉疼痛腫脹而缺氧，臉部會出現扭曲表情並煩躁不安，會突然出現衝動的失控場面如發狂大吼、自殘等行為，此外還會因持續高燒而大量出汗導致脫水。部分病情較輕的病患此時期尚有部分言語、自主能力，但意識已不甚清楚。而大部分病患在此時期因高燒與神經破壞，隨時可能死於中樞神經衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭或高血壓、大型中風。

隨痉挛抽搐逐渐停止，病情進入末期。此時患者似乎逐渐趨於安静，少数病人病情出現短暂好轉且恢復意識，能配合治療、简单回答问话、或勉强飲水與進食。疾病似有好转，但意識將很快再陷入模糊，各種瘫痪症状逐步出現，尤以肢体癱軟為大宗，另外包括「颜面瘫痪」、「腹壁反射、提睾反射、膝躍反射」等生理反射消失的症狀也會出現。此時病患迅速陷入昏迷，呼吸逐渐减弱、不規則，出现大量「痰音」。脈搏逐步減弱、不规则，甚至無法測得。心跳減緩、心率混亂且血壓逐步下降。皮膚失去血色轉為濕冷並出现花纹且指端青灰。

病患最終瞳孔散大，口鼻腔中流出咖啡色液体，迅速死于全身衰竭。末期進程極快，不到一天即可造成病患死亡。

在接触后，立即用消毒剂充分清洗伤口，如双氧水、碘基消毒剂、0.1%新洁尔灭，或20%肥皂水，迫不得已的时候甚至只用清水洗涤也有意义，需要彻底冲洗和清洗伤口15分钟以上。但是注意不要用嘴吸伤口，因为口腔中的微小破损可能拉近狂犬病毒与脑的距离。（参见前面关于病理部分的描述。）较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底，再用75%乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1、2天甚至3、4天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理[19][20]。

發明狂犬病疫苗的路易·巴斯得（Louis Pasteur）

发病前预防狂犬病，也就是使用狂犬病疫苗，力图在狂犬病病毒破坏人的中枢神经之前激发免疫系统产生足够的抗体。狂犬病疫苗于1885年由路易·巴斯德发明，他在一個被患狂犬病的狼咬傷的9歲兒童身上試用成功，這項成果被譽為“科學紀錄中最傑出的一項”。狂犬病疫苗的製備方法有利用動物腦組織培養或人體雙倍體細胞疫苗(HDCV)，利用動物腦組織生產的疫苗价格便宜，但人體免疫反應較大，可能引發腦炎；而狂犬病病毒抗血清通常是用被感染后痊愈的马或羊的血液制备的。

接种疫苗的最佳时间是在被咬傷後24小時之內（越快越好），因為一般來說，狂犬病疫苗誘發淋巴B细胞產生抗體的速度快过狂犬病毒繁殖和破坏的速度，所以即使病毒已經入侵，於發作前接種仍然有效。為了謹慎起見，一般醫師會额外使用抗病毒血清浸润伤口周围或者注射，尽可能的减少体内狂犬病毒的数量，为免疫系统争取足够长的响应时间。但是如果使用抗毒血清的话，有必要加大疫苗的用量，以避免抗毒血清降低疫苗的效果。因為血清不論是對病毒還是疫苗都會無差別地形成「抗體-抗原」合體，進而失去對記憶B細胞及T細胞的免疫反應能力。如病毒已入侵中枢神經而发病后，即使接受被動免疫也很難挽回生命，因為免疫細胞較少進入中枢神經組織（血脑屏障的阻隔所致）。

根据与疑患狂犬病动物接触的严重程度，推荐的接触后预防措施如下（见表）：[21]

所有II类和III类接触在经过评估认为具有狂犬病危险时，就需要采取接触后预防措施。具有狂犬病危险的情况有：

• 咬人哺乳动物为已知的狂犬病贮主或媒介种属；
• 接触发生在仍有狂犬病的地区；
• 动物看起来有病或表现反常；
• 伤口或粘膜受到动物唾液的污染；
• 发生无端咬人情况；
• 动物没有接种疫苗。

每百万人口中因狂犬病死亡的人数(2012)

  0

  1

  2–4

  5–9

  10–17

  18–69

綠色為非狂犬病疫區(2013)

10日观察法的方法适用于非狂犬病疫区，但在接触后仍要立即开始预防措施。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。 世界卫生组织及美国美国疾病控制与预防中心均推荐10日观察法，但也同时明确指出：[22]

• 10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；
• 10日观察法要考虑众多因素，如：接触地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、伤口严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。
• 接触后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的接触后预防接种。

“十日观察法”在中国大陆地区推广难度较大，主要难度就在于可操作性方面上。在发达国家的犬类接种率超过75%，发达国家部分地区属于非狂犬病疫区。而中国犬类的接种率较低，属于狂犬病疫区。尤其在中国大陆农村地区许多野狗处于无人看管状态，伤人动物无法确定是否接种过疫苗，同时伤人动物在逃跑后难以抓捕进行10日观察[23]。

关于发病后的患者被治愈的报道，许多病例由于没有确凿的证据，通常被认为是“狂犬病癔病”康复。也有病例是注射疫苗后但仍然发病的，随后免疫系统又清除了体内的病毒，但是中枢神经系统已经严重受损，患者进入临床上的“昏迷期”，化验表明体内已无病毒，最终死于神经损伤导致的脏器衰竭。

2004年，美国少女Jeanna Giese 在未接种疫苗而狂犬病发的情况下得以幸存。她的医生（Willoughby）在她病发之初使她进入一种“诱导昏迷”状态，并使用了氯胺酮，咪达唑仑，利巴韦林（病毒唑）和金刚烷胺。这种治疗方法基于以下假设，即狂犬病的危害是由大脑暂时性功能障碍引起的，通过诱导产生的脑功能暂时性部分停止，可以避免这种损害，保护大脑免受破坏，同时也给免疫系统时间战胜病毒。在31天的隔离和76天的住院治疗后，Giese得以离开[24]。除了无法走路和保持平衡，她保留了其他所有高级别的脑功能[25]。在Radiolab的播客片断中，Giese回忆道，“我不得不学习如何站立，走路，转身，移动我的脚趾。在狂犬病后，我真的成为一个新出生的婴儿，不能做任何事情。我不得不重新学习一切…虽然我知道该怎么做，但我的身体却无法配合。这在心理上严重影响到我，你知道的，我还在恢复之中。”[26]

对Giese的治疗方案，之后被称为“密尔沃基疗法”，并发展出不使用利巴韦林的新版本。在使用第一版治疗的25个病例中，有2人得以幸存。而使用修订版治疗的10个病例中，又有2人得以幸存[27]。研究表明麻醉药物氯胺酮有抑制大鼠体内狂犬病病毒的作用[28]，并且在密尔沃基疗法中被使用。

2008年4月10日，在哥伦比亚的卡利，狂犬病发的11岁男孩在诱导昏迷治疗后幸存，并且没有明显的脑损伤[29]。

2011年6月12日，在美国加州洪堡县，8岁的女孩Precious Reynolds，成为世界上第三个，也是美国第二个被报导在未接受PEP（暴露后预防）而狂犬病发后恢复的案例[30]。

以下整理自世界衛生組織WHO的狂犬病諮詢報告：[31]

感染狂犬病的狗，可見唾液從嘴流出。

在北美、西歐、日本、南美許多區域已經證明狂犬病是可以被消滅的，開發出可提供持續性免疫力的動物疫苗及大規模的疫苗注射接種工作為控制狂犬病的主要方式，除預防接種外，輔以移除流行區中的流浪動物亦有助於提升疫苗接種工作效率。

使用疫苗清除狂犬病最大的挑戰在於如何確保有足夠的疫苗接種率，世衛組織進行的犬隻研究中顯示疫苗接種率達總犬隻數70％以上時才能有效阻止狂犬病在族群中傳播，但實際所需的接種率還需要考慮地區性犬隻數量，行為特性及分佈空間狀態。

以過去20年拉丁美洲清除狂犬病的經驗中，歸納出狂犬病控制的要素包含以下三個項目，這些做法彼此之間並不互相衝突：

• 傳染病的流行病學監控
• 大規模接種疫苗
• 犬隻數的控制

執行的優先順序則需考量當時的社會文化及經濟因素而定：

1. 犬隻數量控制：採用撲殺做為數量控制的方式，由於成本較低，故被許多國家作為對大規模控制犬隻狂犬病措施。其他數量控制方式則通常透過限制移動，控制棲息地及繁殖控制來達成。單純採取撲殺而未改變環境條件的數量控制通常都會失敗，因此要進行撲殺需要審慎計劃，無針對性的撲殺行為可能破壞預防注射及非撲殺方式數量控制（絕育）的效果；從1990年WHO的指引中，某些區域流浪犬隻減少與人狂犬病病例發生數量下降相關，對狂犬病抑制較經濟且有相當效果。世界衛生組織不贊同單純使用撲殺做為防治狂犬病的作法，認為大規模的疫苗注射是更加有效的做法，但世界衛生組織的官方立場並不完全反對撲殺。世界衛生組織的網站指出：「單純將犬隻撲殺的做法，對於狂犬病的控制是無效的，沒有證據顯示單純地在一個區域將部分犬隻撲殺，會對於當地的犬隻密度，或防止狂犬病的傳播，有顯著的影響；除此之外，對某些社群而言，將犬隻撲殺的做法是無法接受的；然而，在作為疫苗注射的輔助方法時，用人道方法針對性地撲殺沒有注射疫苗且沒有主人的犬隻的做法，可以是有效的。」[32]
2. 大規模疫苗接種：當1980年代開始在拉丁美洲進行通常為期一周的大規模疫苗接種，預防注射犬隻可達到45萬頭，疫苗接種率達80％，明顯使得犬隻及人的狂犬病發生率下降，證明系統性大規模預防注射為控制犬隻狂犬病最有效的措施；至於無人區的野生動物或有較多無主犬貓區域，疫苗接種可透過投口服狂犬病疫苗的誘餌達成，但口服疫苗為活毒疫苗，投放區必須考慮人類活動頻度，風險性及投放疫苗的經濟效益，且不建議使用活毒疫苗做為大規模預防用。

瑞士通过投放疫苗食饵而成功根绝狂犬病。科学家在鸡头中渗入减毒活疫苗，再投放到瑞士阿尔卑斯山脉，让当地狂犬病的主要宿主——狐狸食用。狐狸吃下这些鸡头后，减毒活疫苗会诱导狐狸体内产生抗体，进而对狂犬病免疫，因此成功使当地的狂犬病绝迹[33]。

在亞、非洲，人類最容易因為何種動物的抓咬，而得到狂犬病，統計結果九成以上為狗[34]。